Como é feito o rastreio de tuberculose?
A tuberculose é um importante problema de saúde pública. O controle da tuberculose latente e a redução de novos casos de tuberculose doença depende, em grande parte, do rastreio que deve ser realizado de forma sistemática a todos os contactos próximos dos doentes. Entende-se por contactos próximos,as pessoas que convivem diariamente com o doente, em particular, os que vivem na mesma casa ou privem com ele.
O rastreio consiste na observação dos contactos em consulta e avaliação da presença de sintomatologia suspeita de tuberculose. A todos eles deve realizar-se radiografia de tórax (ou microradiografia) e prova tuberculínica (também designada prova de Mantoux). A prova tuberculínica consiste na injecção intradérmica na face anterior do antebraço, de uma solução contendo uma fracção de proteína tuberculínica purificada (PPD), procedendo-se à medição da área de induração às 72 horas.

Nos indivíduos com imunidade normal, considera-se um teste positivo para uma induração superior a 15 milímetros. Estes resultados devem ser registados no Boletim Individual de Vacinas e confrontados com resultados de provas tuberculínicas realizadas anteriormente. Nos casos em que existe uma prova tuberculínica anteriormente negativa e se obtém uma prova positiva, significa que no intervalo de tempo entre as duas provas houve contacto com o bacilo, que pode ter resultado em tuberculose latente ou até mesmo, em tuberculose doença. Esta situação designa-se viragem tuberculínica.

Quem deve ser rastreado?
Para além dos contactos próximos dos doentes com tuberculose, dever-se-á manter o esforço no rastreio dos indivíduos com factores de risco epidemiológico para o desenvolvimento da doença, nomeadamente, em indivíduos toxicodependentes, nas comunidades emigrantes e nas prisões. Também a todos os doentes com diagnóstico recente de infecção pelo vírus da SIDA, deve ser feito o rastreio de tuberculose. Os profissionais de saúde, pelo risco de exposição, integram o grupo a rastrear.

Quais são as queixas de um doente com tuberculose?
Na maioria dos casos, as queixas não são inicialmente valorizadas, pois são inespecíficas perpetuando-se e agravando-se ao longo do tempo, de forma indolente. Na tuberculose pulmonar as queixas principais são cansaço fácil, perda de apetite, fraqueza, emagrecimento, suores nocturnos, febre habitualmente baixa de predomínio vespertino e tosse persistente frequentemente acompanhada por expectoração que pode conter sangue (expectoração hemoptóica). Na tuberculose extra-pulmonar existem queixas muito variadas, dependentes do órgão atingido.

Como se diagnostica a tuberculose?
O diagnóstico definitivo de tuberculose é bacteriológico, exigindo a identificação do agente - Mycobacterium tuberculosis – nos tecidos ou líquidos biológicos (expectoração, secreções brônquicas, suco gástrico, líquidos pleural, ascítico, pericárdico, líquor, pus, urina, sangue ou fezes) atingidos pela doenças. Num doente com suspeito clínica de tuberculose doença cada produto biológico colhido é analisado ao microscópio, sendo efectuado um exame bacteriológico directo com a coloração de Ziehl-Nielsen que permite a detecção imediata de micobactérias. 
Procede-se posteriormente, ao exame bacteriológico cultural que permite não só esclarecer se a micobactéria é, de facto, o Mycobacterium tuberculosis, como possibilita a obtenção do padrão de sensibilidade aos medicamentos usados no tratamento da doença (antibacilares), o que é fundamental na definição da terapêutica. O principal problema do exame cultural é a morosidade do resultado (2 a 6 semanas), que resulta do crescimento lento das micobactérias. Existe um meio de cultura – meio de BATEC – que encurta o tempo necessário para o diagnóstico (2 semanas), pois possui condições óptimas para o crescimento do agente.
Mais recentemente têm sido desenvolvidas técnicas de biologia molecular – técnica de PCR (Polymerase Chain Reaction) – que permitem a identificação de sequências de material genético (DNA/RNA) do Mycobacterium tuberculosis, tornando possível o diagnóstico em 24 horas. As principais desvantagens deste método prendem-se com os elevados custos e com o facto de não permitirem a obtenção do perfil de sensibilidade aos antibacilares. Para obter o diagnóstico, é por vezes necessário recorrer à realização de biopsias de um ou vários órgãos e submetê-las ao exame bacteriológico directo e cultural acima descrito, e também, ao exame anatomo-patológico.
A tuberculose pulmonar, pleural, meníngea e disseminada, são formas de doença de notificação obrigatória, o que significa que todos os novos casos diagnosticados devem ser comunicados oficialmente por escrito ao médico que fez o diagnóstico, para conhecimento da incidência e da eficácia das medidas de controlo da doença.

Como se faz o diagnóstico de tuberculose pulmonar/pleuro-pulmonar?
A hipótese diagnostica de tuberculose pulmonar deve ser colocada sempre que o doente apresente um quadro clínico sugestivo (ver queixas do doente com tuberculose). Perante a suspeita da doença, deve realizar-se a radiografia de tórax. É importante a comparação com radiografias torácicas anteriores, para melhor caracterização de alterações pulmonares de aparecimento recente ou modificação recente de alterações previamente existentes.
Na presença de tosse com expectoração, devem ser efectuados exames bacteriológicos de expectoração. Devem ser colhidas três amostras, preferencialmente de manhã, em jejum, em três dias consecutivos. Na ausência de expectoração, deve ser ponderada a realização de boncofibroscopia, um exame que permite a observação directa dos brônquios e a recolha de secreções brônquicas para estudo bacteriológico.
Nas situações em que coexiste tuberculose pulmonar e pleural (vulgo, pleuresia), constata-se na radiografia presença de derrame pleural (“líquido no pulmão”). Sempre que tecnicamente possível, deve ser realizada punção torácica para colheita de líquido e realização de biopsia pleural para exame bacteriológico e anatomo-patológico. A prova tuberculínica, pode também ser útil, sobretudo quando existem registos anteriores. Idealmente, é após confirmação diagnostica que se inicia tratamento. Iniciá-lo sem confirmação deve ser exclusivamente decidido pelo médico assistente e em situações muito particulares.

Quais são as alterações radiológicas sugestivas de tuberculose?
A tuberculose é frequentemente chamada a “grande enganadora”, dado que pode originar uma enorme variedade de padrões radiológicos, não havendo alterações que, de certeza, permitam fazer o diagnóstico. No entanto, as alterações mais sugestivas são aquelas em que existe atingimento dos lobos superiores do pulmão, frequentemente com cavitações (áreas de destruição pulmonar, habitualmente conhecidas como cavernas).

Onde é feito o diagnóstico, rastreio e tratamento da tuberculose?
A tuberculose deve ser uma preocupação de todos os profissionais de saúde, que estão empenhados no seu rápido e correcto diagnóstico, como medida fundamental no controle da doença em termos de saúde pública. Em Portugal, o seguimento dos doentes com tuberculose, o rastreio de conviventes e o tratamento da doença é feito preferencialmente nos Centros de Diagnóstico Pneumológico (CDP`s), espalhados por todo o país.
O médico de família faz a avaliação inicial do doente, referenciando-o ao CDP da área de residência ou a um serviço hospitalar de Pneumologia, caso considere necessário. A maioria dos casos de tuberculose é tratada em regime de ambulatório, sem necessidade de internamento. O internamento deve ser proposto sempre que as condições clínicas o exigem, pela gravidade da doença e/ou mau estado geral do doente e nos bacilíferos sem condições sociais/psicológicas para restrição do contágio ou cumprimento da medicação prescrita.
Todos os doentes são preferencialmente tratados em regime de toma observada directamente (TOD) , o que significa que o doente se dirige diariamente ao CDP para administração da terapêutica. A TOD permite não só a confirmação do rigoroso cumprimento da medicação, como a avaliação dos efeitos secundários da mesma.

Como é feito o tratamento da tuberculose?
O factor mais importante no tratamento da tuberculose é o rigoroso cumprimento da medicação prescrita pelo médico. O não cumprimento da mesma favorece o aparecimento das resistências das micobactérias aos antibacilares. A isoniazida, a rifampicina, a pirazinamida e o etambutol são os antibacilares mais frequentemente utilizados no tratamento da tuberculose sendo abrangidos por antibacilares de 1ª linha. Todos estes medicamentos são administrados por via oral (comprimidos) e fornecidos gratuitamente no CDP.
O tratamento deve ser iniciado com quatro ou cinco antibacilares que se mantêm por um período mínimo de dois meses, seguido do tratamento com dois antibacilares durante um período mínimo de quatro meses. No total, a duração mínima do tratamento são seis meses, embora a duração seja decidida caso a caso, pelo médico assistente, em função da gravidade e evolução clínica da doença, podendo atingir os 24 meses de terapêutica. É fundamental o rigoroso cumprimento da terapêutica, sob pena de se criarem resistências aos antibacilares e se comprometer a terapêutica e possibilidade de cura da tuberculose.
Quanto ao perfil de sensibilidades da micobactéria aos antibacilares mostra resistências aos fármacos em curso, a terapêutica deve ser alterada para antibacilares de 2ª linha, de acordo com o referido teste de sensibilidades. Os antibacilares de 2ª linha (estreptomicina, claritromicina, levofloxacina, amicacina, cicloserina, etç) são mesmos eficazes e têm uma maior número de efeitos secundários, o que reforça a necessidade do rigor no cumprimento terapêutico.
Falamos da presença de tuberculose multirresistente sempre que o perfil de sensibilidades aos antibacilares mostra resistência à isoniazida e rifampicina. A tuberculose multirresistente é em regra, mais grave, obrigando sempre à utilização de antibacilares de 2ª linha. Nos casos de tuberculose latente deve ser feito tratamento com antibacilares, em menor número (habitualmente um a três antibacilares) e durante menos tempo (dois a seis – nove meses), com o objectivo de prevenir o desenvolvimento de tuberculose doença no futuro.
Nos indivíduos com depressão da imunidade (sem infecção) e nas crianças com idade inferior a seis anos em contacto próximo com doentes bacilíferos, deve ser feita quimioprofilaxia primária, com vista a prevenir a infecção. Este tratamento é decidido caso a caso pelo médico assistente, sendo habitualmente feito com isoniazida e mantido enquanto persistir a depressão da imunidade ou o contacto com o doente bacilífero.

O tratamento tem efeitos secundários?
Os fármacos utilizados no tratamento da tuberculose são bem tolerados na maioria dos casos. O efeito secundário mais frequente é a intolerância gastro-intestinal. Mais raramente, podem surgir efeitos mais graves como: reacções alérgicas cutâneas, efeitos tóxicos sobre o fígado, aumento do ácido úrico, alterações sanguíneas, como anemia ou a redução do número de plaquetas e dores articulares. Alguns dos fármacos podem ainda originar alterações visuais (por lesão do nervo óptico) ou perda de acuidade auditiva podendo conduzir à surdez (ototoxicidade).
A rifampicina, usada na maioria dos esquemas terapêuticos, confere uma colaboração alaranjada à urina, fezes, lágrimas e outros líquidos biológicos, o que normal. Existem interacções entre o antibacilares e outros medicamentos, nomeadamente a pílula anticoncepcional, os anti-diabéticos orais, ao anti-epilépticos, etç. Dada a interacção com a pílula, todas as mulheres em idade fértil sob tratamento da tuberculose devem usar outros métodos anti-conceptivos.
No caso de doentes toxicodependentes sob terapêutica com metadona, há que considerar alteração da dose de metadona durante a terapêutica com antibacilares. Os efeitos secundários devem ser sempre avaliados pelo médico. Na suspeita de algum efeito secundário ou queixa relacionada com a terapêutica, o doente deve procurar o seu médico, sendo este último, a decidir sobre possíveis alterações ou suspensões terapêuticas.

Qual é o prognóstico da doença?
A tuberculose é uma doença curável, sendo importante para isso, não só a celeridade no diagnóstico e inicio do tratamento, mas fundamentalmente, o rigoroso cumprimento das prescrições terapêuticas. No entanto, é uma doença potencialmente grave e letal, principalmente em doentes com outras patologias associadas ou que cumpram irregularmente a terapêutica.

Como saber mais?
www.who.int/tb
www.cdc.gov/nchstp/tb
www.tbrieder.org

Autoria: Comissão de Tuberculose da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (Dr Miguel Guimarães; Drª Sandra André, Drª Joana Amado, Dr Helena Lucas e Drª Raquel Duarte)
www.sppneumologia.pt 

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