O que é Papillomavirus humano (HPV)?
Como se apresenta o Papillomavirus humano (HPV)?
Com que frequência aparece o HPV?
Como se efectua o contágio do HPV?
Como pode evoluir a Infecção a HPV?
Como se faz o diagnóstico?
Em que consiste o tratamento?
Considerações gerais

O que é Papillomavirus humano (HPV)? Papillomavirus humano (HPV) é o nome de um grupo de vírus altamente difundido dos quais se conhecem mais de 100 subtipos. Alguns destes subtipos causam lesões na pele e nas mucosas, a que se dá o nome de verrugas. As lesões mais vulgares podem ser encontradas nas mãos ou nos pés enquanto que outras, por existir contágio sexual, se implantam na área genital, chamando-se, neste caso, verrugas ou condilomas venéreos.

Dentro do grupo de vírus que causam os condilomas venéreos existem alguns que merecem especial atenção por serem susceptíveis de provocar lesões pré-cancerosas no colo do útero. É por esta razão que existe uma obrigatoriedade na observação regular de todas as doentes portadoras de condilomas venéreos, a fim de se proceder ao respectivo tratamento antes da transformação celular. No entanto, estima-se que só uma em 1000 mulheres portadoras de HPV poderá ter, mesmo que não seja tratada, lesões neoplásicas.

Como se apresenta o Papillomavirus humano (HPV)?
Os condilomas são normalmente indolores mas podem, ocasionalmente, causar ligeiro ardor ou prurido. Tanto na mulher como no homem, têm geralmente o aspecto de uma pequena "placa", ligeiramente sobrelevada em relação à pele ou mucosa circundante, que pode ser pequena ou grande, solitária ou múltipla, rosada ou esbranquiçada, ou então tomando o aspecto de uma couve-flor que pode ser maior ou menor, única ou não. Na mulher os condilomas aparecem dentro ou à volta da vagina, no colo do útero, ou circundando o ânus. No homem as lesões implantam-se sobretudo na glande peniana mas também se encontram no prepúcio, no corpo peniano, na pele do escroto e circundando o ânus; mais raramente ainda se podem encontrar no meato uretral e uretra. No entanto a maior parte das infecções provocadas por este vírus é assintomática e sub-clínica, não sendo, por isso, reconhecida.

Com que frequência aparece o HPV?
A prevalência, que se considera ser entre 20% a 50% da população com vida sexual activa, é idêntica nos dois sexos, sendo maior na classe etária jovem, entre os 15 e os 30 anos e que tem maior número de parceiros sexuais. Considera-se, dentro das doenças sexualmente transmitidas, aquela cuja incidência é maior. Aparecem geralmente em homens e mulheres sexualmente activas, de qualquer idade, raça ou classe social, homo ou heterossexuais. Os portadores de deficiências imunitárias têm uma probabilidade maior de serem infectados e das suas infecções serem mais graves.

Como se efectua o contágio do HPV?
É, sem dúvida, a doença sexualmente transmissível mais comum. O poder contagiante destes vírus é muito elevado e é feito geralmente através do contacto directo das mucosas ou da pele, durante o acto sexual, seja vaginal, anal ou oral. Aproximadamente 2/3 dos indivíduos que têm contacto com um portador de condilomas venéreos virão a desenvolvê-los dentro dos três meses seguintes. No entanto, a doença também pode ser transmitida na fase da infecção sub-clínica, isto é, pelos que são portadores mas nos quais não existe manifestação clínica; neste caso a possibilidade de contágio é menor.

Excepcionalmente, o contacto pode ser feito durante o nascimento de uma criança, durante o qual a mãe a infecta. Neste caso o vírus aloja-se na boca ou na garganta do recém-nascido. No entanto, o facto de uma futura mãe estar infectada não obriga a que, em vez do parto normal, seja feita uma cesariana, para que o recém-nascido não atravesse a zona vaginal infectada; a raridade do contágio não o justifica.

É plausível que a transmissão do vírus também se faça de outras maneiras além das já descritas como, por exemplo, roupa interior, toalhas, ou acessórios sexuais.

Como pode evoluir a Infecção a HPV?
O período de incubação medeia entre 3 a 6 meses. Após a transmissão do vírus, este pode alojar-se nas camadas superficiais da pele ou mucosas e ficar inactivo durante meses ou mesmo anos, não existindo, por isso, manifestações visíveis da infecção; a este estádio dá-se a designação de infecção sub-clínica. Assim se explica que em casais que são monogâmicos durante anos, apareçam inesperadamente lesões de HPV; estas estão relacionadas com antigos contactos sexuais, de qualquer algum dos elementos, que durante anos não provocaram sintomatologia.

Considera-se que, se um indivíduo for infectado, poderá eventualmente assim ficar para o resto da sua vida, pois não há ainda cura conhecida para esta doença. Este facto é de extrema importância porque isso significa que o portador poderá ser, para sempre, responsável pela transmissão da doença aoutros indivíduos.

Todavia, de acordo com estudos recentes, a maior parte das infecções desaparece sem intervenção médica, à custa de um processo imunitário natural. Num desses estudos (Ho,et al, 1998) a duração média da infecção era de oito meses e, passado um ano, 70% das doentes já não estavam infectadas. Noutro estudo semelhante (Elfgren, et al, 2000) demonstrou-se que,passadas cinco anos, 92% das mulheres já não estavam infectadas

A história natural da doença é muito variável e a evolução das lesões de condilomas é, a partida, desconhecida; começam por ser pequenas lesões, com as características já descritas, que podem desaparecer sem qualquer terapêutica ou então aumentar gradualmente de volume e número, podendo atingir dimensões consideráveis e/ou evoluir para lesões neoplásicas. Por nunca se saber qual será o tipo de evolução das lesões é aconselhado o tratamento de todas elas.

A recorrência e a reinfecção são muito frequentes neste tipo de doença; na primeira as lesões reaparecem porque o tratamento não foi totalmente eficaz, na segunda reaparecem porque houve um novo contágio que transmitiu a doença.

Como se faz o diagnóstico?
O diagnóstico das lesões pode ser muito fácil no homem, porque estas estão normalmente à vista no aparelho genital. O mesmo não acontece na mulher, na qual o diagnóstico é geralmente feito numa observação ginecológica.
As lesões propriamente ditas, se forem visíveis, podem ser fáceis de diagnosticar. No entanto, por vezes é difícil a sua visualização ou identificação; neste caso deve ser aplicado ácido acético na mucosa e pele genital, o que dá ás lesões uma tonalidade esbranquiçada, facilmente identificáveis através de uma lupa ou colposcópio. Este teste, que não é específico para as lesões de HPV, é o que se usa na generalidade dos casos. A peniscopia consiste na observação do pénis e do escroto através desta técnica; o exame colposcópico consiste na visualização ampliada da vagina e colo do útero, através de um aparelho que aí se coloca.

A presença de uma infecção por HPV também pode ser diagnosticada através do teste de Papanicolau. Este exame consiste na observação de células do colo uterino e serve para despiste de cancro dessa área. A presença de alterações celulares específicas (poiquilocitose) indica a existência de infecção.

Recentemente, nos Estados Unidos, foi aprovado a utilização de um teste baseado no ADN para ser utilizado quando os exames de Papanicolau forem inconclusivos. Este teste, que detecta 13 dos subtipos de HPV que estão associados ao cancro do colo do útero, tem uma sensibilidade de cerca de 90% e uma especificidade aceitável, entre 40-65%. Nos homens geralmente dá resultados falsos negativos.

Em que consiste o tratamento?
Não existe cura conhecida para esta doença. Por esta razão o tratamento é dirigido à remoção das lesões visíveis existentes que por sua vez, reduz mas não erradica a infectividade da doença. Além disso, foi demonstrada a existência de HPV na pele e mucosas de aspecto clinicamente normal, que estão na vizinhança de lesões visíveis.

O tratamento dos condilomas pode ser feito de várias maneiras, cuja finalidade é a destruição das lesões. Nenhum deles é superior aos outros, não existindo, por isso, nenhum que possa ser considerado ideal.

Pode ser usado um método químico, como o podofilino ou ácido tricloroacético, que só devem ser aplicados directamente nas lesões por um médico, devido aos efeitos de queimadura que provocam. Esta aplicação geralmente necessita de ser repetida uma ou mais vezes até ao
desaparecimento das lesões.

Outro método, este utilizando o frio, é a criocirurgia. Consiste na aplicação de uma temperatura muito baixa às lesões, que provoca o seu congelamento e posterior necrose.
Os métodos chamados cirúrgicos são: a excisão cirúrgica propriamente dita, a fulguração, que provoca a necrose dos tecidos através de queimadura eléctrica, e a aplicação de LASER, cuja foto-radiação também causa necrose dos tecidos. A vantagem destes métodos é que normalmente só necessitam de ser aplicados uma só vez para o tratamento definitivo. São, todavia, caros.

Por último, também se pode usar o interferão por ser anti-vírico, cuja administração pode ser por via sistémica ou na própria lesão, embora com os resultados pouco satisfatórios.

A escolha da terapêutica depende de vários factores como sejam a dimensão, a localização, o número e a extensão das lesões, assim como a preferência do doente, as técnicas disponíveis, o custo, os efeitos secundários e a experiência do médico.

O imiquimod é uma droga recente, que ainda não está comercializada em Portugal, e parece conseguir bons resultados terapêuticos. O mecanismo de acção não é a destruição celular, mas uma estimulação do sistema imunitário. Existe sob a forma de um creme, que se aplica localmente, e é a única arma terapêutica, desenvolvida para este fim, nos últimos cinco anos.

Ainda dentro da terapêutica, mas sob um ponto de vista profiláctico, estão em estudo vacinas cuja finalidade é evitar a infecção por HPV ou as suas manifestações, sejam os condilomas ou as lesões pré-cancerosas. No entanto, a sua disponibilidade carece de algum tempo.

É conveniente, após o tratamento da totalidade das lesões visíveis, uma reobservação passados três meses; este é o período de tempo em que ocorrem a maior parte das recorrências

Considerações gerais
O diagnóstico de lesão por HPV obriga à observação do respectivo parceiro sexual. Se este apresentar lesões deve ser tratado utilizando um dos métodos descritos.

No entanto, a observação pode ser negativa por duas razões. A primeira é porque o indivíduo em questão não está infectado, o que é extremamente duvidoso visto o contágio ser muito fácil; a segunda é porque, embora infectado, é portador de uma infecção sub-clínica. Neste caso não necessita de qualquer tratamento mas deve, todavia, manter-se sob observação regular, sobretudo se for do sexo feminino, afim de se detectarem alterações pré-cancerosas. No homem, a situação é diferente pois as lesões pré-malignas iniciadas por condilomas venéreos, são extremamente raras; contudo, não devem deixar de ser tratadas e, como são facilmente visíveis, o seu diagnóstico é geralmente fácil.

Como dissemos atrás não existe cura para esta doença. Mesmo após a aplicação de qualquer um dos tratamentos nas lesões, o vírus fica num estado "adormecido" na pele ou mucosa que as rodeia. Em alguns casos as lesões podem reaparecer meses ou mesmo anos depois ou, noutros casos, nunca mais aparecer.

O contágio de HPV pode ser diminuído se os portadores tomarem as medidas gerais de profilaxia das doenças sexualmente transmissíveis. O contacto sexual com muitos parceiros aumenta extraordinariamente o risco de infecção. Aliás, a única maneira segura de o evitar é, obviamente, não ter qualquer contacto sexual ou, em alternativa, só os ter com alguém que não esteja infectado.

O uso de preservativos pode diminuir o contágio se os mesmos cobrirem as áreas infectadas. No entanto, convém lembrar que essas áreas se podem estender à pele do escroto, que nunca fica protegida pelos preservativos. Contudo, o seu uso nunca é desaconselhado visto poderem evitar outras doenças sexualmente transmissíveis.

Os portadores desta infecção podem sentir-se psicologicamente perturbados. O interesse sexual pode diminuir ou desaparecer ou podem ter sentimentos de culpa. Nalguns casos podem mesmo demonstrar uma grande agressividade para com o parceiro sexual, por pensarem que foram infectados por este, embora, na maior parte das vezes, seja difícil de estabelecer onde e quando foi o ponto de partida da doença no casal. O receio de transformação maligna é outro factor de desestabilização no casal. No entanto é fundamental não esquecer que as lesões de HPV se podem tratar e que a inspecção médica regular, na mulher, é um bom método profiláctico para o cancro do colo do útero. Outras reacções conhecidas são um sentimento de vergonha, uma sensação de falta de higiene e estados depressivos.

É fundamental que haja uma abordagem de todos estes sentimentos entre o doente e o médico; nalguns casos poderá mesmo ser necessário acompanhamento psicológico.

Os portadores desta doença devem assumir que o são, e avisar sempre os futuros parceiros sexuais deste facto. Este condicionalismo, embora possa ser difícil de aceitar, é fundamental para o futuro de uma relação que se pretenda estável.

Autoria da Associação Portuguesa de Urologia
www.apurologia.pt