O que é a incontinência urinária ?
Qual o impacto deste problema na população?
Qual é o impacto desta situação ?
Como funciona o processo de controle das micções ?
O que determina a ocorrência da incontinência urinária ?
Quais são os tipos de incontinência urinária ?
Como se diagnostica a incontinência urinária ?
É possível prevenir a incontinência urinária ?
Quais os tratamentos disponíveis para a incontinência urinária ?
Quais são as medidas gerais de abordagem da incontinência ?
Em que consistem as intervenções comportamentais ?
Quais os medicamentos disponíveis para tratamento da incontinência ?
Quando deve ser ponderada a cirurgia ?

O que é a incontinência urinária ?A Sociedade Internacional da Incontinência define incontinência urinária como uma perda involuntária de urina suficientemente grave para assumir consequências sociais e/ou higiénicas.

Qual o impacto deste problema na população?
Calcula-se que cerca de 50 milhões de pessoas sejam afectadas por esta patologia em todo o mundo e cerca de 500 mil no nosso país. As mulheres são mais afectadas que os homens, entre duas a cinco vezes, podendo a prevalência nestas variar de 14 a 45% consoante os autores, sendo mais elevada na pós-menopausa.

Os idosos são o grupo etário mais atingido, podendo mesmo encontrar-se uma prevalência de 90% de incontinentes nos lares de terceira idade e casas de repouso. Cerca de 5 a 9% das crianças na Europa vivem este problema e no mundo a enurese nocturna (incontinência urinária durante a noite) atinge 10% de crianças e 1% de jovens com mais de 16 anos.

Qual é o impacto desta situação ?
O convívio com os familiares, parceiro sexual, colegas de trabalho e amigos é inibido pelo medo de perda de urina involuntária, o que acaba por limitar e condicionar muito a vida do incontinente, que se sente diminuído. A preocupação em esconder o problema fá-lo evitar a sua abordagem com o médico, optando pelo uso de fraldas e o desenvolvimento de estratagemas, como o transporte de mudas de roupa suplementares ou o reconhecimento prévio das instalações sanitárias a que poderá recorrer quando sai do seu ambiente.

Como funciona o processo de controle das micções ?
A bexiga normal pode acumular volumes de urina relativamente grandes. A continência urinária depende de um reservatório adaptável (bexiga) e um esfíncter (músculo que envolve um orifício e que assegura a sua oclusão ou abertura) eficaz que tem 2 componentes: o músculo liso involuntário do colo da bexiga e o músculo esquelético voluntário do esfíncter externo, na saída para a uretra (que transporta a urina para o exterior).

Mas, a capacidade de reter urina e manter a continência também depende dos rins, do sistema nervoso e da capacidade física e psicológica da pessoa para reconhecer e responder apropriadamente à vontade de urinar. Esta capacidade atinge-se cerca dos 2 anos, por um processo de aprendizagem e treino social. Assim, o processo de micção envolve duas fases:

• 1ª fase de enchimento e armazenamento - a bexiga começa a encher com urina proveniente do rim e a distender-se para acomodar o crescente volume de urina. Quando a urina atinge cerca de 200 ml surge a sensação de necessidade de urinar. No geral, uma pessoa consegue reter 350-550 ml de urina. A integridade do músculo da parede da bexiga e do esfíncter são essenciais.
• 2ª fase de esvaziamento - requer que o músculo da parede vesical (detrusor) contraia adequadamente para forçar a urina a sair da bexiga e o esfíncter relaxe para deixar passar a urina para o exterior.

O que determina a ocorrência da incontinência urinária ?
Os factores de risco associados à incontinência urinária são múltiplos e incluem:

• Imobilidade associada a doenças crónicas degenerativas
• Capacidades mentais diminuídas e demência
• Medicamentos (por ex. diuréticos, antihistamínicos, antipsicóticos, sedativos hipnóticos, analgésicos opióides, agonistas e antagonistas alfa-adrenérgicos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina)
• Consumo de tabaco e álcool
• Baixa ingestão de líquidos
• Diabetes
• Acidente vascular cerebral
• Carência de estrogéneos
• Fraqueza dos músculos pélvicos
• Gravidez, parto vaginal e episiotomia (incisão feita no períneo para impedir que este rasgue e facilitar a passagem do feto)
• Obesidade
• Bronquite crónica, asma
• Cirurgia prostática ou pélvica
• Prolapso (descida de um orgão) da bexiga, uretra ou do recto
• Infecções urinárias


Quais são os tipos de incontinência urinária ?
A incontinência urinária pode ser classificada em vários tipos:

incontinência de esforço - perda de urina associada com actividades que aumentam a pressão intra-abdominal (tossir, espirrar, rir, levantar pesos, fazer exercício físico). Não ocorre com a pessoa deitada. Deve-se à fraqueza dos músculos pélvicos que conduz a um esfíncter deficiente. Isto pode acontecer nas mulheres que tiveram muitos filhos ou doentes que foram submetidos a cirurgia pélvica.

incontinência de urgência - perda involuntária de urina precedida por uma sensação forte para urinar. Não está relacionada com a posição nem com a actividade. Resulta de uma disfunção do músculo detrusor, que tem uma resposta exagerada. Acontece nas situações de inflamação da bexiga ou de perturbação dos nervos, como é o caso da diabetes.

incontinência mista - combinação da incontinência de esforço e de urgência. É mais comum nas mulheres idosas.

incontinência de extravasamento - resulta da hiperdistensão crónica da bexiga por retenção urinária, que recebe uma quantidade de urina adicional, fazendo exceder a pressão intravesical em relação à resistência de saída da urina e, permitindo que se escape uma pequena quantidade de urina. Pode resultar de um músculo detrusor que não contrai ou de um esfíncter laxo ou pouco activo devido a drogas, diabetes, lesões da medula espinhal. Nos homens geralmente é secundária à obstrução causada por uma próstata aumentada (hiperplasia benigna da prostata ou cancro), nas mulheres pode ser devida a prolapso genital (útero desliza para a vagina).

incontinência total - ocorre a todas as horas e em qualquer posição. Resulta da ineficácia do esfíncter após uma cirurgia, por lesão dos nervos ou infiltração cancerosa; ou de uma anomalia anatómica congénita ou adquirida, como é o caso de bexiga ou orifícios da uretra em posição anómala e fístulas (orifícios de comunicação directa) entre a bexiga e a vagina.

Como se diagnostica a incontinência urinária ?
Para se definir o diagnóstico de incontinência urinária é necessário determinar o tipo de incontinência e a sua repercussão, por forma a melhor orientar o tratamento. Assim, o médico necessitará de:

• Avaliar os sinais e sintomas do doente, como acontece a perda de urina e em que circunstâncias. A realização de um diário das micções pelo doente poderá ser muito útil, deverá incluir os horários das micções e dos episódios de incontiência, suas circunstâncias (de dia/noite, com esforço) e características (com ou sem dor ou ardor, fluxo urinário normal ou "às pinguinhas").

• Realizar um exame físico, incluindo exame ginecológico e toque rectal para excluir fístulas, anomalias neurológicas e bexiga distendida. Pode ser pedido ao doente para realizar o stress test urinário, que consiste em pedir a este para tossir de pé e com a bexiga cheia, para verificar se há perda de urina.

• Solicitar exames complementares de diagnóstico para melhor caracterização da incontinência, como poderá ser o caso de:

 Análises de sangue e urina para determinar o funcionamento renal e excluir infecção urinária.
 Resíduo pós-miccional, que é a quantidade de urina retida na bexiga após o paciente ter urinado, habitualmente medida através de ecografia, que também poderá ser realizada para visualizar a próstata e o útero para além da bexiga.
 Cistograma (Rx com contraste) que permite visualizar o aparelho urinário e diagnosticar por exemplo anomalias anatómicas congénitas ou adquiridas.
 Testes urodinâmicos que medem a pressão e fluxo da urina
 Cistoscopia que permite a visualização do interior da bexiga.
 Eletromiograma para avaliação do esfíncter urinário.

O doente que apresenta queixas de incontinência urinária poderá dirigir-se ao seu médico de família, para fazer a investigação inicial do problema. Caso este se confirme, deverá ser orientado para um médico urologista ou ginecologista (no caso das mulheres) que também se dedique a esta área.

É possível prevenir a incontinência urinária ?É possível agir sobre alguns dos factores predisponentes para a incontinência urinária, em particular nas mulheres como sejam os estilos de vida, o nível de actividade física, hábitos tabágicos, obesidade e ingestão de líquidos, hábitos de esvaziamento da bexiga ou do intestino, ingestão de irritantes como álcool, bebidas gaseificadas, chocolate, café.

Outros factores como a menopausa, as doenças pulmonares, as infecções e a medicação poderão contribuir para esta situação, pelo que o seu controle é indispensável. Os pacientes idosos e com doenças crónicas degenerativas necessitam de uma maior atenção também. O parto vaginal, a cirurgia e a radiação pélvica são reconhecidos como factores desencadeantes, pelo que deverão alertar para o possível desenvolvimento de incontinência com eventual necessidade de uma abordagem precoce.

Existem factores predisponentes como os genéticos ou alterações por doenças neurológicas ou da anatomia pélvica não passíveis de prevenção.


Quais os tratamentos disponíveis para a incontinência urinária ?
De uma forma genérica, os tratamentos disponíveis são:

• Terapia comportamental
• Tratamento farmacológico
• Cirurgia

O tratamento dependerá do tipo e gravidade da incontinência e também das opções do doente.

Quais são as medidas gerais de abordagem da incontinência ?
Existem produtos para incontinentes que permitem diminuir as suas repercussões enquanto aguardam tratamento definitivo ou quando este não é possível ou não pretendido, como os produtos absorventes para incontinentes (pensos, fraldas descartáveis), catéteres (tubos introduzidos através da uretra até à bexiga e que fazem o esvaziamento da urina), dispositivos para recolha externa (constituídos por um tubo de drenagem que rodeia o pénis no homem ou adere à área genital na mulher e um saco colector).

Para além destes, têm sido estudados outros dispositivos como medidas de suporte à incontinência urinária, caso de um adesivo descartável em esponja de poliuretano e polietileno. Este dispositivo de forma triangular aplica-se sobre o meato urinário promovendo o seu encerramento, apresentando uma pequena saliência que facilita a colocação e remoção.

Os doentes poderão ainda beneficiar com conselhos simples como:

• restringir os fluídos a 1 litro / dia se a frequência das micções é intensa
• deixar de fumar, em particular se o doente tem tosse crónica
• tratar a obstipação
• fazer exercícios para reforço da musculatura pélvica no pós-parto
• iniciar terapêutica hormonal de substituição na menopausa
• abordar o seu médico no sentido de parar ou reduzir os diuréticos (com eventual necessidade de substituição por outros medicamentos)

Em que consistem as intervenções comportamentais ?
Estas intervenções podem ser dividas em 2 grupos:

1. programas de micções

horário pré-definido para urinar
treino de hábitos de micção e da bexiga

2. reabilitação dos músculos pélvicos

exercícios para os músculos pélvicos para aumentar o tónus do músculo peri-uretral - exercícios de Kegel. De forma simplificada, estes consistem em começar por contrair os músculos pélvicos como se se quisesse impedir a defecação ou parar o fluxo de urina, a seguir relaxar e repetir a contracção 20 a 30 vezes, parando cerca de 10 segundos entre as contracções. Devem ser realizados várias vezes ao dia. A taxa de sucesso aos 5 anos é de cerca de 60%. Os exercícios dos músculos pélvicos são um tratamento eficaz nas mulheres adultas com incontinência de esforço ou mista .

Esquema com os músculos e estadios dos exercícios
Treino com cones vaginais de peso crescente como adjuvantes dos exercícios pélvicos, ao serem retidos por contracções passivas e activas pelo pavimento pélvico quando introduzidos na vagina. Foi determinada a cura ou melhoria em 70% dos casos após um mês de treino com os cones, sem efeitos secundários assinaláveis.

Biofeedback consiste numa técnica de reabilitação e educação que usa um método electrónico ou mecânico para fornecer informação sobre a actividade neuromuscular ou da bexiga, particularmente útil quando associado aos exercícios pélvicos. Está descrita melhoria em cerca de 75% dos casos e cura em 15%.

Estimulação eléctrica é uma técnica que envolve a estimulação do nervo podendo com elétrodos colocados na vagina e no anus, podendo ser ajustada pelo paciente, para inibir a instabilidade da bexiga e melhorar a contractilidade e eficiência do esfíncter e músculos pélvicos. Alguns estudos apontam para melhoria em 48 a 89% dos casos.

Quais os medicamentos disponíveis para tratamento da incontinência ?
Os medicamentos passíveis de prescrição na incontinência urinária devem ser adequados ao tipo de incontinência e os doentes deverão estar informados dos seus possíveis efeitos secundários.

Quando deve ser ponderada a cirurgia ?
A cirurgia está indicada nas seguintes situações:

• incontinência urinária de esforço moderada a grave não resolvida com tratamento conservador, pode ser abordada por diversas técnicas cirúrgicas como:

• incontinência acompanhada de prolapsos significativos, através da sua correcção.

• incontinência de extravasamento quando existe aperto uretral pode se resolvida por dilatação uretral ou uretrotomia (corte induzido na parede da uretra aumentando o seu diâmetro)

• anomalias anatómicas como fístulas que podem ser corrigidas

Autora: Dr. Mário Santos

Linha Azul SOS Incontinência Urinária 808201978 (horário de atendimento: dias úteis, entre as 10h00 e as 17h00)