Composição dos venenos
Epidemiologia
Classificação das reacções
Diagnóstico
Tratamento das reacções
Imunoterapia com veneno (Vacina)
Recomendações

As reacções alérgicas a insectos são conhecidas desde a antiguidade, o incidente mais antigo deste tipo de reacções está registado numa placa de ébano descoberta no túmulo do faraó Menes do Egipto (século 26 AC). Na Europa mais de 95% das reacções alérgicas à picada de insecto são resultantes da Apis melifera, Vespula, Dolichovespula e Polistes, que pertencem à ordem dos himenópteros. Os mosquitos, moscas, pulgas e percevejos, também podem provocar reacções, geralmente locais, resultantes da mordedura e não da picada.
Da ordem dos himenópteros destacam-se pela sua importância clínica duas famílias: as Vespidae (vespas) e as Apidae (abelhas).

Composição dos venenos
O veneno dos himenópteros é constituído por aminas, péptidos básicos e proteínas de alto peso molecular, maioritariamente enzimas. As aminas causam dor, são vasodilatadoras e aumentam a permeabilidade vascular, permitindo que o veneno se espalhe pelo corpo da vítima. Os péptidos básicos e a fosfolipase têm efeitos citotóxicos, hemolíticos e neurotóxicos.

Epidemiologia
Na Europa a prevalência de indivíduos alérgicos ao veneno de himenópteros é cerca de 20%, sendo na população adulta a prevalência de reacções locais exuberantes cerca de 2 a 19% e de reacções generalizadas graves cerca de 0.8 a 5% . Nos apicultores a percentagem de reacções generalizadas é mais elevada, entre 15 a 43% . Nas crianças as reacções generalizadas graves são raras.
A incidência de casos fatais na Europa varia de 0.1 a 0.5 por milhão de habitantes por ano, resultando em cerca de 100 mortes / ano. Extrapolando para o nosso país, poderão ocorrer entre 1 a 5 casos fatais por ano.

O risco de ocorrência de uma reacção grave, depende da gravidade da reacção anterior, isto é: após uma reacção local exuberante menos de 5% dos doentes desenvolvem reacções sistémicas em picadas subsequentes; depois de uma reacção sistémica ligeira só 15 a 30% dos doentes têm reacções sistémicas graves; enquanto que depois de uma reacção sistémica grave mais de 50% dos doentes tem outra reacção sistémica grave quando repicados.
Os factores de risco para o desenvolvimento de uma reacção sistémica grave (anafilaxia) são: doença cardio-vascular ou asma; idade avançada; uso de beta-bloqueantes ou inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECA); e mastocitose cutânea ou sistémica.

Classificação das reacções

Reacção local:
Consiste em dor, por vezes prurido, eritema e edema no local da picada, com vários centímetros de diâmetro. Esta reacção pode durar minutos ou algumas horas e resolve sem deixar sequelas. O local da picada raramente fica infectado porque o veneno é bacteriostáctico, ao contrário dos insectos que sugam o sangue, como acontece com os mosquitos, em que o acto de coçar pode levar facilmente à infecção da pele.

Reacção local exuberante:
Reacção com edema superior a 10 cm de diâmetro que circunda o local da picada e que persiste pelo menos 24 horas (por vezes persiste cerca de uma semana). Nos casos mais graves pode ser acompanhada por fadiga e náuseas. Quando a picada ocorre na cabeça, particularmente na região ocular ou peri-orbitária, pode ocorrer edema facial, com edema palpebral provocando oclusão ocular. Se a picada ocorre na face, particularmente na boca, existe a possibilidade de se desenvolver angioedema da laringe, com obstrução das vias aéreas, que pode pôr em risco a vida do doente.

Reacções sistémicas:
A grande maioria das reacções sistémicas manifestam-se alguns minutos a uma hora (raramente mais do que uma hora) depois da picada e classificam-se em:

GRAU I: Prurido generalizado, urticária, eritema, mal-estar geral e ansiedade.
GRAU II: Um dos mencionados em cima, mais dois ou mais dos seguintes: - Angioedema (se isolado também considerado Grau II), opressão torácica. - Náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal, vertigens.
GRAU III: Um dos mencionados em cima, mais dois ou mais dos seguintes: - Dispneia, pieira, estridor (qualquer um destes isolado é considerado Grau III). - Disfagia, disartria, disfonia. - Fraqueza, confusão, sensação de morte iminente.
GRAU IV: Um dos mencionados em cima, mais dois ou mais dos seguintes: - Hipotensão, choque, perda de consciência. - Incontinência de esfíncteres, cianose.

Reacção tóxica:
As reacções tóxicas resultam de picadas múltiplas e simultâneas e podem colocar em perigo a vida do doente. Se uma criança receber mais de 50 picadas ou um adulto mais de 100 picadas, corre risco de vida. Estas reacções devem ser tratadas com corticosteróides, anti-histamínicos e antibióticos de largo espectro.

Reacções raras:
Podem surgir vários dias a uma semana após a picada ou são progressivas durante longo período de tempo e incluem:
Síndroma da doença do soro, vasculite generalizada, neurite, glomerulonefrite, trombocitopénia, anemia hemolítica.

Diagnóstico
O diagnóstico de alergia a insectos baseia-se na história clínica, caracterizando o tipo de reacção após a picada, os factores de risco individuais e tentando identificar o insecto em causa.
É útil saber que após uma picada de abelha, o ferrão permanece habitualmente na pele, o que não acontece com os vespídeos.
Os testes cutâneos são o exame complementar com maior sensibilidade, realizam-se em picada e intradérmicos, com veneno puro de abelha, vespa ou polistes e extracto de corpo total de mosquito. A determinação dos anticorpos IgE específicos no soro é,também,importante para o diagnóstico.

Tratamento das reacções
Após uma picada de abelha ou vespa deve tentar-se remover cuidadosamente o ferrão, usando as unhas ou uma pinça, evitando comprimir o saco do veneno que pode provocar uma injecção adicional de veneno.O local da picada deve ser desinfectado, existem no mercado produtos que para além de desinfectantes contêm também substâncias para o alívio local da dor, como amónia, cânfora, mentol ou anestésicos locais.

1- Reacção local
Aplicação de gelo localmente

2- Reacção local exuberante (>10cm diâmetro) Aplicação de gelo ou compressas frias; corticosteróide localmente; anti-histamínico oral durante 2-3 dias; nos casos mais graves: corticosteróide sistémico

3- Urticária / Angioedema
Adrenalina (1mg/ml) 0.3-0.5cc sub-cutânea; infiltração do local da picada com adrenalina 0.3-0.5cc; anti-histamínico e corticosteroides sistémicos.

4- Reacção sistémica grave (grau III ou IV)
O fármaco de primeira linha é a Adrenalina (1:1000 = 1mg/ml) sub-cutânea.ou intra-muscular. Dose no adulto: 0.3 a 0.5 mg (0.3 a 0.5 ml), se necessário pode repetir-se a mesma dose cada 5 - 10 minutos. Dose na criança: 0.01 mg/kg, com o máximo de 0.3 mg por dose.
Nestes doentes é fundamental: monitorização dos parâmetros vitais; cateterização de uma veia periférica para administração de soros e medicação de emergência.

Os doentes com história de reacções alérgicas sistémicas à picada de himenópteros devem ser portadores de um estojo de emergência (caneta-seringa para autoinjecção) contendo adrenalina para auto-administração, já que as reacções graves têm início imediato e muitos doentes não chegam atempadamente aos serviços de urgência.
Estes doentes devem ser referenciados a um especialista em Imunoalergologia, para avaliação e eventual indicação para imunoterapia com veneno.

Imunoterapia com veneno (Vacina)
Este tratamento reserva-se para os doentes que apresentam reacções sistémicas graves e moderadas (desde que sujeitos a grande exposição e com reacções repetidas). Existem vários protocolos para iniciar a IT com venenos: convencional, rápido ou ultra-rápido. Actualmente, preferem-se os protocolos rápidos (Rush) com a duração de 4 dias ou ultra-rápidos (Ultra-rush) durante 3.5 horas. Estes protocolos realizados por especialistas em Imunoalergologia, com internamento hospitalar, são seguros, têm boa tolerância e permitem uma protecção mais rápida do que os esquemas convencionais.Uma vez atingida a dose de manutenção (correspondente a aproximadamente à picada de dois insectos), esta é repetida cada 4 semanas durante o primeiro ano de tratamento e cada 6 semanas nos anos seguintes, durante 3 a 5 anos.
Este tipo de tratamento é altamente eficaz nos doentes alérgicos à picada de vespa e de abelha.

Recomendações
- Nunca andar descalço especialmente em relvados.
- Evitar o uso de roupa larga com cores brilhantes ou com padrões florais.
- Evitar perfumes ou cosméticos com cheiros activos, quando estiver em meio rural ou no campo.
- Evitar locais onde estes insectos costumam estar:
jardins com flores, árvores de fruto, troncos caídos (onde as vespas costumam construir os ninhos).
- Evitar beber e comer doces e frutas ao ar livre. Evitar caixotes e contentores de lixo.
- Usar capacete e luvas quando andar de bicicleta ou moto. Inspeccionar o carro antes de entrar e manter asjanelas fechadas.
- Evitar movimentos bruscos quando abelhas ou vespas se aproximarem (não enxotar). Se for atacado, proteger a cara com os braços ou com uma peça de vestuário.
- Ter muito cuidado ao fazer ginástica/ exercício ao ar livre, porque o suor atrai estes insectos.
- Ter cuidado ao fazer jardinagem: manter os braços, cabeça e corpo o mais cobertos possível.
- Andar sempre com o estojo de emergência, não o deixar no carro ou em casa.

Autora: Drª Elisa Pedro

Apoio Institucional:
Responsabilidade e apoio científico da Sociedade Portuguesa de Alergologia e
Imunologia Clínica
spaic@spaic.pt.
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